_______________________________________
(наименование структурного подразделения
_______________________________________
по вопросам социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении жилищной субсидии
От ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрировано (для арендаторов - фактическое) место жительства: _____________________
_______________________________________________________________________
контактный телефон ______________________ паспорт: серия _____ № ____________
__________________________________________________ ___ __________ ___ Г..
(кем и когда выдан)
регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика _________________________
(кроме лиц, которые имеют отметку в паспорте о праве осуществлять платежи по серии и номеру паспорта)
Прошу назначить субсидию для возмещения расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг, на приобретение сжиженного газа, твердого и жидкого печного бытового топлива (нужное подчеркнуть).
Сведения о жилищно-коммунальные услуги, которыми пользуются лица, зарегистрированные (фактически проживают) в жилом помещении / доме
|
Вид услуги
|
Номер лицевого счета
|
Наименование организации, предоставляющей услуги
|
Примечания
|
|
Содержание зданий и сооружений и придомовых территорий
|
|
|
|
|
Газоснабжение
|
|
|
|
|
Централизованное снабжение холодной воды
|
|
|
|
|
Централизованное снабжение горячей воды
|
|
|
|
|
Водоотведение
|
|
|
|
|
Централизованное отопление
|
|
|
|
|
Электроснабжение
|
|
|
|
|
Вывоз бытовых отходов
|
|
|
|
В случае если принятие решения по моему заявлению требует отдельного решения местных органов исполнительной власти / местного самоуправления или образованной ими комиссии, прошу рассмотреть / не рассматривать мое заявление соответствующими органами или образованной ими комиссией (нужное подчеркнуть).
Я и лица, которые зарегистрированы (фактически проживают) в жилом помещении / доме, даем согласие на обработку персональных данных о семье, доходах, имуществе, необходимые для назначения жилищной субсидии, и обнародования сведений о его назначении.
В случае изменения обстоятельств, которые могут повлиять на получение жилищной субсидии (изменения состава лиц, зарегистрированных (фактически проживают), источников дохода, перечень получаемых жилищно-коммунальных услуг, приобретение имущества, товаров или оплаты услуг на сумму, превышающую 50 тыс. Гривен ), обязуюсь в течение месяца сообщить об этом структурное подразделение по вопросам социальной защиты населения.
_____ ______________ 20__ г.. ________________________
(Подпись)
Примечание. Это заявление заполняется лицом, на которого открыт лицевой счет по оплате жилищно-коммунальных услуг (фактическим оплачивает стоимость получаемых услуг).
| 