Раздел I. Общие сведения

1. _____________________________________________________________________________

(Фамилия имя отчество)

2. Характеристика жилого помещения / здания: общая площадь ____ кв. метров;

дом индивидуальный или многоквартирный (нужное подчеркнуть);
количество этажей в доме __________

3. Лица, которые зарегистрированы (для арендаторов - лица, которые фактически проживают) в жилом помещении / доме

Фамилия, имя,
отчество

Дата
народ-
ния

Регистрационный номер учетной карточки налогоплательщика или серия и номер паспорта (для лиц, которые имеют отметку в паспорте о праве осуществлять платежи по его серии и номеру)

Примечания

Раздел II. Все виды доходов лиц, зарегистрированных (фактически проживают) в жилом помещении / доме, в том числе от размещения депозитов, сдачи имущества в аренду за период с _________ 20__ гг. До __________ 20__ года

Фамилия, инициалы

Сведения о доходах

Вид дохода

Сумма дохода без учета налога с доходов физических лиц, гривен

Источник дохода

Раздел III. Информация о расходах на приобретение имущества, товаров или оплату услуг на сумму, превышающую 50 тыс. Гривен, которые осуществлены в течение 12 месяцев перед обращением за назначением жилищной субсидии.

Фамилия, инициалы

Вид приобретенного имущества или оплаченных услуг

Стоимость, грн

Дата осуществления покупки или оплаты услуг

Я осознаю, что в случае подачи мною в неполном объеме или недостоверных сведений о лицах, которые зарегистрированы (фактически проживают) в жилом помещении / доме, их доходы и расходы мне может быть отказано в назначении жилищной субсидии или прекращено ее предоставления. В таком случае обязуюсь вернуть излишне перечисленную (выплаченную) сумму жилищной субсидии в двойном размере.